Le taux d’Invalidité va être apprécié par voie d’expertise.
Un médecin expert diligenté par la compagnie va venir examiner l’assuré pour évaluer lui-même son degré d’Invalidité.
Bien entendu, une contre expertise, en cas de désaccord avec celle du médecin diligenté par la compagnie est possible.
Dans ce cas, c’est souvent à l’assuré de choisir le médecin expert qui l’examiner.
Il est alors très fréquent que la compagnie conteste à son tour cette contre expertise.
C’est, en dernier recours, l’expertise du médecin qui sera désigné par le tribunal compétent qui sera déterminante.
Il existe trois modes d’évaluation du degré ou taux d’Invalidité :
- le barème fonctionnel
- le barème croisé
- le barème 100% professionnel
Le barème fonctionnel :
L’invalidité fonctionnelle sera appréciée et chiffrée par référence au barème indicatif des invalidités de droit commun publié par le concours médical.
Cette évaluation ne tiendra pas compte de l’activité professionnelle de l’assuré.
Le barème croisé :
Le barème croisé prévoit un tableau à double entrée qui va tenir compte de Deux taux d’invalidité :
- L’invalidité fonctionnelle
- L’invalidité professionnelle.
Cette dernière est en principe appréciée de 0 à 100% en fonction du retentissement de l’incapacité consécutive au sinistre sur l’exercice de l’activité professionnelle, en tenant compte des conditions dans lesquelles cette activité était exercée, des possibilités restantes ainsi que des possibilités d’aménagement. Logiquement, l’évaluation dite professionnelle fait abstraction des possibilités d’exercice d’une autre profession.
Une fois les deux taux déterminés, ces derniers sont intégrés dans le tableau à double entrée ci-dessous pour déterminer le taux d’Invalidité qui sera retenu par la compagnie pour déterminer l’Indemnisation.
Exemple :
Le degré de l’invalidité appelé “n” est déterminé par voie d’expertise médicale, en fonction du taux d’invalidité professionnelle et du taux d’invalidité fonctionnelle et par l’application du Tableau croisé ci-dessous.
L’invalidité fonctionnelle sera appréciée et chiffrée par référence au barème indicatif des invalidités de droit commun publié par le concours médical.
L’invalidité professionnelle sera appréciée et chiffrée en tenant compte de la Profession exercée antérieurement à la maladie ou à l’accident et du retentissement de celle-ci sur les possibilités restantes d’exercer cette profession.
On peut constater, par exemple, qu’une personne qui aurait été reconnue Invalide à 60% au titre du barème fonctionnel n’aurait pas pu prétendre à indemnisation sur la seule application de ce barème.
En revanche, si cette personne est reconnue en même temps Invalide à 80% sur la base professionnelle, elle pourra prétendre à indemnisation puisque le Taux « n » sera supérieur à 66%.
Le barème professionnel :
Le barème professionnel prévoit une évaluation du retentissement de l’incapacité consécutive au sinistre sur l’exercice de l’activité professionnelle, en tenant compte des conditions dans lesquelles cette activité était exercée, des possibilités restantes ainsi que des possibilités d’aménagement. Logiquement, l’évaluation dite professionnelle fait abstraction des possibilités d’exercice d’une autre profession.
Il existe Deux sortes d’évaluations de cette invalidité professionnelle :
- l’évaluation qui fait référence à un barème annexé aux conditions générales du contrat qui prévoit avec une exhaustivité plus ou moins importante la reconnaissance d’un taux d’invalidité pour chaque diminution d’aptitude
exp : 100% pour la perte du bras droit, 25 % pour une perte d’acuité visuelle de 8/10ème, 45% pour une ankylose défavorable du genoux droit (il s’agit là d’exemples à destination purement pédagogique, qui ne font référence à aucun contrat en particulier). - L’évaluation In Concreto qui est faite simplement par l’appréciation de la diminution d’aptitude par un médecin expert, sans faire référence à aucun barème particulier.
